Khi người tham gia BHYT liên tục đã 4 năm nhưng có bị gián đoạn khoảng 02 tháng, vậy nếu tiếp tục tham gia BHYT thêm 01 năm thì có được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục không hay bị gián đoạn? Nếu được liên tục thì hồ sơ cần chuẩn bị những gì và nộp hồ sở ở đâu?
1 – Xác định BHYT bị gián đoạn hay liên tục!
Tham gia BHYT 5 năm liên tục giúp người tham gia BHYT được hưởng nhiều quyền lợi đặc biệt, tuy nhiên để được hưởng những quyền lợi này người tham gia BHYT cũng phải thỏa mãn một số điều kiện nhất định.
Tại khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“Thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng”.
Do đó, nếu trong thời gian tham gia BHYT có gián đoạn, người tham gia BHYT vẫn được tính 5 năm liên tục trở lên nếu khoảng thời gian gián đoạn đó không quá 03 tháng.
Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2014 thì người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Vì thế, để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải đáp ứng đủ 03 điều kiện:
- Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa 3 tháng);
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Theo đó, khi người bệnh đạt đủ điều kiện hưởng quyền lợi tham gia BHYT 5 năm liên tục, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
2 – Về thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục
Căn cứ theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 1 bộ hồ sơ gồm:
- Thẻ BHYT;
- Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);
- Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).
Khi đó, sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.
Như vậy, đối với trường hợp người tham gia bị gián đoạn 2 tháng, nếu tiếp tục tham gia BHYT thêm 1 năm và đảm bảo các điều kiện như khám, chữa bệnh đúng tuyến, có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì bạn vẫn được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục với mức chi trả là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
