Tham gia BHYT 05 năm, tại sao không được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh?

Bạn đọc “Trần Thị Bé T”, quê quán: xã Vân Khánh Tây, huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang.

Chị T có gửi đến câu hỏi đến TUVANBHXH như sau: “Tôi tham gia BHYT đã trên 05 năm liên tục, tại sao đi khám bệnh lại không được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh? Tuvanbhxh có thể giải đáp giúp tôi được không? Tôi xin cảm ơn!”

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi trên TUVANBHXH, chúng tôi xin thông tin đến cho bạn như sau:

Nhưng chúng ta đã biết, khi tham gia BHYT, nếu không may bị ốm đau, tai nạn thì người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ hoặc một phần chi phí khám chữa bệnh. Vậy đối với trường hợp đối với trường hợp của bạn tham gia BHYT đã trên 05 năm thì tại sao đi khám bệnh lại không được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh?

Căn cứ điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2014; điểm d Khoản 1 Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh đáp ứng đủ 03 điều kiện sau:

1 – CÓ THỜI GIAN THAM GIA BHYT 5 NĂM LIÊN TỤC TRỞ LÊN

Theo đó, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước. Trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng (Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP).

Bên cạnh đó, căn cứ Mục 1.9 Điều 3 Quyết định 1666/QĐ-BHXH, ngày 03/12/2020 thì thời điểm đủ 05 năm liên tục: in từ ngày …/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:

– Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

– Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

2 – CÓ SỐ TIỀN CÙNG CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRONG NĂM LỚN HƠN 6 THÁNG LƯƠNG CƠ SỞ

Theo đó, ngoài có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên thì người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Căn cứ điểm a Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. (Hiện tại mức lương cơ sở năm 2021 vẫn áp dụng mức lương năm 2019, 2020 là 1.490.000 đồng).

Khi dó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

3- ĐI KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH ĐÚNG TUYẾN

Ngoài 02 điều kiện trên thì người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyết theo quy định.

Bạn có thể tham khảo bài viết: “08 trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến cần biết”.

Trên đây là một số thông tin mà chúng tôi muốn gửi đến bạn. Mong sẽ hữu ích đối với bạn!